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Las raíces de los dientes se anclan en el hueso mediante lo que se denomina periodonto. Los elementos que lo conforman son la encía, el hueso alveolar, el ligamento periodontal y el cemento radicular.
Cuando los dientes no reciben los cuidados adecuados, cuya alerta frecuente es el sangrado de la encía, se produce el acumulo de placa bacteriana y sarro con la que aparece la gingivitis, que es el enrojecimiento e inflamación de la encía circundante. Ésta suele aparecer cuando la higiene es incorrecta aunque las hormonas del embarazo y algunas enfermedades y medicamentos también pueden provocarla.
Una gingivitis compuesta de una placa bacteriana más agresiva, y en una persona susceptible (fumador, genética, estrés emocional, enfermedades sistémicas…), puede evolucionar a una periodontitis, vulgarmente llamada piorrea. Ésta implica la destrucción del tejido periodontal, con la que la encía puede mantenerse en su situación inicial dando lugar a una bolsa o, por el contrario, retraerse dejando las raíces de los dientes expuestas, provocando sensibilidad al frío y calor, afectar a la estética y, lo más grave, producir la suficiente pérdida de anclaje de los dientes con su consiguiente caída.
Además, se ha demostrado científicamente que la enfermedad periodontal aumenta el riesgo de aparición y/o progresión de ciertas enfermedades sistémicas como consecuencia de la bacteriemia y posterior activación de la respuesta inmuno-inflamatoria del individuo. Algunos de estos padecimientos en los que hay influencias documentadas de infección periodontal son: enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas (como el infarto de miocardio o el accidente cerebrovascular), diabetes, partos prematuros con infantes de bajo peso durante el embarazo o enfermedades respiratorias (como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o infecciones respiratorias agudas por aspiración).
Se calcula que aproximadamente un 40% de los adultos padecen periodontitis, siendo ésta severa en una de cada cuatro personas.
El tratamiento consiste en eliminar la placa bacteriana y sarro (factores desencadenantes principales), controlar las enfermedades sistémicas presentes, eliminar el tabaco y mejorar las técnicas de higiene.
Una vez comprendidos el origen y los factores etiológicos asociados debemos definir nuestros objetivos de tratamiento, que se pueden especificar mejor en relación con los siguientes aspectos clínicos: conseguir unos índices de placa < 15% y no presentar bolsas > 5mm. con sangrado al sondaje.
1. Fase sistémica: Ésta no es siempre necesaria. Se trata de preparar al paciente para que las fases siguientes tengan un mejor resultado. Entre los factores que pueden contraindicar, influir o modificar el tratamiento periodontal activo destaca el hábito tabáquico y las enfermedades sistémicas como la diabetes.
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2. Fase higiénica o desinflamatoria: Esta fase es el pilar fundamental del tratamiento periodontal. Será necesario conseguir grados de implicación en el tratamiento y de motivación del paciente elevados para que se puedan realizar con éxito las posteriores fases del tratamiento. Durante esta fase realizaremos sesiones de raspado y alisado radicular con el fin de eliminar la placa bacteriana y sarro, enseñanza de técnicas de higiene oral, extracción de los dientes con pronóstico imposible y ferulización de los dientes con movilidad acusada.
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3. Reevaluación: Una vez terminado el tratamiento causal, evaluaremos los resultados obtenidos. Se pueden dar las siguientes situaciones:
a) Si hemos cumplido los objetivos del tratamiento (índice de placa < 15% y ausencia de bolsas > 5mm con hemorragia) marcaremos una pauta adecuada de fases de mantenimiento que variarán según cada caso en particular.
b) Por el contrario, si el paciente ha mejorado su control de placa pero sigue presentando bolsas > 5mm con hemorragia, se pasará a realizar la fase quirúrgica.
c) Si desafortunadamente el paciente presenta una acumulación excesiva de placa el día de la reevaluación, no podremos continuar el tratamiento, independientemente de si la gravedad de su periodontitis requiere o no tratamiento quirúrgico. Se ha demostrado que si continuamos el tratamiento en pacientes que no son capaces de controlar la placa los resultados del tratamiento no serán los deseados, por lo que será necesario que éstos nos demuestren que son capaces de tener un adecuado control personal de placa antes de seguir con el plan de tratamiento previsto.
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4. Fase quirúrgica periodontal: En dicha fase se pretende crear un acceso y llegar a todas las zonas a las que no se pudieron acceder durante la fase desinflamatoria para eliminar el resto de la placa bacteriana y sarro subgingival. Además, pretenderemos conseguir unos contornos óseos más fisiológicos para mantener una reducción más predecible en la profundidad de sondaje a largo plazo. En esta misma fase, y en aquellos casos favorables y predecibles, realizaremos diferentes técnicas regenerativas para restituir el periodonto perdido. Una vez terminada la fase quirúrgica, se reevaluará el resultado conseguido y se programaran las fases de mantenimiento.
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5. Fase de mantenimiento periodontal: Finalmente, debemos establecer un protocolo de mantenimiento cuyo objetivo será evitar la reinfección periodontal. Los factores de riesgo de presentar una reinfección periodontal determinarán dichos intervalos.
Pueden emplearse los llamados procedimientos regenerativos para estimular el desarrollo del periodonto perdido. Este desarrollo aumenta la cantidad de hueso y ligamento periodontal que rodea el diente, lo que le proporciona un mayor soporte e incrementa la cantidad de sujeción alrededor de la raíz. Con recuperar siquiera la mitad del periodonto perdido basta para prolongar la vida del diente.
Uno de procedimientos regenerativos más efectivos y documentados es la “regeneración tisular guiada” (RTG). Dicha técnica consiste en la colocación de una membrana especial, con función de barrera, entre la encía y el hueso, que impide al tejido gingival rellenar el espacio donde se ha perdido el tejido de sostén. Gracias a este procedimiento, el nuevo hueso, cemento y ligamento periodontal pueden crecer sin verse obstaculizados por el tejido gingival. En ciertos casos, el espacio en el hueso se rellena con un injerto óseo para favorecer un mejor resultado regenerativo.
A pesar de los buenos resultados que se han obtenido con la RTG, en los últimos años la investigación se ha centrado en la aplicación de la ingeniería biomédica a la regeneración periodontal. Una aproximación biológica para obtener regeneración de los tejidos periodontales es imitar el proceso que ocurre durante el periodo embriogénico de desarrollo de las raíces dentales. Con esta intención se ha desarrollado el Emdogain® (Straumann), un gel que contiene derivados de la matriz mineral del esmalte, extraídos de los gérmenes dentarios de origen porcino. El constituyente dominante de este producto son unas proteínas entre las que predomina la amelogenina, expresada durante la formación natural de la raíz y capaz de inducir el desarrollo de las estructuras de soporte del diente. Desde el punto de vista clínico, las principales ventajas de esta técnica radican en su fácil manejo clínico y en la buena tolerancia por parte de la encía durante el período de cicatrización postquirúrgico.
