La pulpa y el tejido periapical reaccionan ante los componentes bacterianos como cualquier tejido conectivo del organismo. El grado y la extensión de la lesión hística variarán en función de los factores de virulencia de las bacterias presentes y de los mecanismos defensivos del huésped.

La pulpa presenta unas características que la hacen fácilmente vulnerable a la invasión bacteriana: el tejido pulpar está contenido entre las paredes rígidas del conducto radicular, lo que determina una capacidad limitada de la expansión del edema, y su circulación es terminal, lo que dificulta su revascularización. Si los irritantes que llegan a la pulpa tienen escasa intensidad, se estimula la formación de dentina por parte de los odontoblastos, por lo que se denomina dentina reactiva. Si la agresión pulpar tiene mayor intensidad, hay destrucción de los odontoblastos. Si se instaura un tratamiento adecuado, la inflamación pulpar superficial puede remitir, diferenciándose nuevos odontoblastos o neoodontoblastos capaces de elaborar dentina reparativa o neodentina. Si no se efectúa un tratamiento o si la agresión es de intensidad elevada, la inflamación se extiende y se hace irreversible.

El recubrimiento pulpar indirecto está recomendado para dientes con lesiones de caries profundas cerca de la cámara pulpar, pero que no presentan signos ni síntomas de pulpitis irreversible. La base de este tratamiento está en que existen pocas bacterias viables en las capas profundas de dentina y que, al sellarlas, éstas se inactivan. La tendencia actual sugiere que la respuesta del diente a este tratamiento dependerá principalmente del estado previo pulpar, y también del hecho de conseguir un adecuado sellado marginal que, en casos de inflamación reversible, permita recuperar la pulpa. Tradicionalmente, este tratamiento se realiza eliminando la dentina infectada (blanda) pero manteniendo la afectada (dura). Ésta última se cubre con un material biocompatible como hidróxido de calcio o MTA, con el objetivo de mantener la vitalidad pulpar, estimular la formación de dentina reactiva y remineralizar la dentina cariosa. Sin embargo, una alternativa es la eliminación selectiva de caries. En ésta se mantiene la dentina blanda más profunda para evitar, accidentalmente, exponer la pulpa, pero se elimina toda la restante para garantizar un correcto sellado dentinario mediante los sistemas adhesivos necesarios para la posterior restauración cavitaria. La base teórica es la misma que el tratamiento original: inactivar las bacterias viables gracias a su sellado.

A continuación se presenta el caso de un hombre de 35 años que presentaba una gran caries en el primer molar inferior izquierdo, con el único síntoma de «molestia al frío». Radiográficamente, solo se halló la retracción de los cuernos pulpares cercanos a la caries. Puesto que no existían signos de pulpitis irreversible, se realizó una remoción selectiva de caries. La restauración con resina compuesta posterior se realizó tras el uso de un adhesivo dentinario sobre toda la dentina, incluyendo la infectada. Tras cuatro meses de seguimiento sin síntomas, y comprobado que el molar seguía vital, se protegió mediante una corona monolítica de zirconio translúcido.